丛集性头痛的漫长战争

与丛集性头痛的对抗是场不对称战争。患者不知为何被拖入战场,也不知这个敌人到底为何而来。唯一明确的信息是,它一定会来,并且朝向眼睛的一侧,定时实施最猛烈的攻击。同时,丛集性头痛是目前依然无法治愈的疾病,整个世界也未能找到它发病真实的诱因,但人类在应对这个庞大未知里的每一步探索,都会激励到那些已经陷入这场漫长战事中的人们。

丛集性头痛,这个常被喻作"世界上最严重"的头痛曾被留下过各种鲜明的形容——

"像匕首扎进头里!"

"像有人把眼球给拽出去!"

"像我们在攀登冰川时,用锋利的凿子在冰川上砸下去!"

"这种头痛像是酷刑,可能只有在文学作品中,才能去形容。"上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科主任李焰生教授说。

与常见的偏头痛不同,丛集性头痛发病率并不高。据统计,每十万人里仅有6.8人会罹患此病,多见于20—40岁的男性。但这种罕见头痛的痛苦量级却比偏头痛重得多。当丛集性头痛来袭时,5-10分钟内,患者面部眼睛一侧的疼痛会到达"顶峰"。疼痛通常局限在眼眶内或眶周,疼痛的同侧伴有至少一种(眼睑水肿,前额和面部出汗等)自主神经症状或烦躁不安。

在学术资料的患者视频里,多数患者大多会在发病时用手捂住因头痛发作流泪的眼睛,不断敲击头部,并发出碎裂般的尖叫,画面一如蒙克那幅知名的《呐喊》。虽然个体的痛苦表述相当主观,但在医学界常用的疼痛分级(VAS)里,丛集性头痛的疼痛程度被普遍认定与女性的生育分娩相当。

《呐喊》

丛集性头痛通常持续15-180分钟,并会在两周到三个月内,每天密集发作,频次介于隔日一次到每日八次。这段反复发作的时期就被称为"丛集期",除了疼痛的程度之高,闹钟般的定时攻击也是它最大的识别特性。

在丛集期内,这个对手像一支军队,每天用最强硬的姿态攻击患者。但吊诡的是,时间一到它又立马撤退,似乎那些"匕首","尖刀"从未出现过,直到几个月或下一年的丛集期"卷土重来"。

时至今日,整个医学界对这种三叉神经自主神经性头痛的认知仍处于相对早期阶段,还未能确知其真实诱因和源头,只知道这可能与大脑一条特定的神经通路有关。

这像是一场极不对称的战争。患者不知为何被拖入战场,也不知这个敌人到底为何而来,只知道它一定会来,并且会带着最强力的武器,朝向眼睛的一侧定时攻击。患者只能试图去做单向度的有限防御,与之撕扯,然后等待丛集期过去。而一切又回归日常的时候,那个空荡战场里依然会蔓延着没有形状的恐惧,多数人在每年接近往年丛集期前都会自问:"今年还会再来吗?"

野兽

音乐人陈伟在一次和编剧朋友的聊天里消失了半个多小时。

其在赴约之前,陈伟即就已经隐约感受到,"可能要来了"。由于时间比往年早了一个月,陈伟以为只是睡眠不好,没有太在意。

陈伟是在路上开始这场头痛的丛集期的,他感受到疼痛在上升,迅速吃了一片止痛药,并以最快的速度跑向咖啡馆。见到朋友,他没有办法解释太多,简单几句就直奔洗手间。朋友从未见过这种异状,在这段消失的半小时里,朋友反复发信息问他,怎么了?

没有回复。

"头痛发作时我不能见光,也不能处在嘈杂的环境。"陈伟说他那时候只能去洗手间,而疼痛的顶峰时刻让他没有办法拿起手机。

半个多小时后,敌人按时撤退,疼痛也稍有缓解。陈伟从洗手间出来,恢复了组织语言的能力后,终于才能和朋友说明情况。可能是因为已经发作过,在晚上吃饭时候,陈伟"胆大包天"地喝了几瓶啤酒(丛集性头痛患者在丛集期里切忌喝酒)。

在回家的车上,头痛再次袭来,再吞下一片止痛药后,陈伟倒在了车的后座。回到家里,他吃了安全范围里最大剂量的止痛药,吸光所有氧气瓶,从床上挣扎到床下,又辗转沙发,最后再挣扎进厕所呕吐

这次发作是陈伟自认最疼的一次,持续了三四个小时,他几乎做了所有能想到的缓解头痛的方法,全部失效。最后,陈伟精疲力竭在洗手间的地板上睡着。

陈伟发现自己很喜欢"躲"进洗手间。在八年前跨年夜里,他第一次丛集性头痛病发时,和朋友们约在KTV唱歌,未知和反复的疼痛让他在房间和厕所往返,"十二点都是在厕所度过的"。而在那个绝对私密的空间里,除了他自己,没有人知道他究竟会经历什么。   

KTV内 图源:新华社  

"更重要的是,我不想其他人看到我挣扎的样子。"陈伟说。

这到底是一种什么样的疼痛?有病患把丛集性头痛比作"和野兽住在一起",但陈伟觉得,在发作的时候,他才像"野兽"。作为一名创作者,陈伟记录过一段丛集期时微妙的心理变化:

" 遇到持续时间比较长的头痛时,我的心理会在这几个状态中转换——平静,愠怒,对抗,发火,示弱,崩溃。一开始我尚能冷静地与它和解,但后来越来越疼,我便开始反抗,挣扎,砸墙滚地,又吼又骂。这个状态下我觉得自己更像一只野兽,一只正被人类残忍折磨的野兽,而他正站在高处,满足地看着浑身浴血的我。再之后我便会开始求饶,哭泣。那时我就像被人类残忍折磨后,走投无路的野兽。或者说,他像一个高高在上的神,正在因为我熬夜,喝酒,抽烟惩罚我。而我只能抱头跪着,乞求神放过我。在那种状态下,丛集性头痛俨然已是一个真实的存在,不是作为一种病痛真实存在,而是像神,魔鬼这样的存在。只是发病时我不敢说他是魔鬼,怕更疼。"

迟到的确诊单

"这个丛集性头痛不是打游击,它好像还有点古风,就像罗马军队或者春秋战国时的军队,我要和你打一仗,还会先派个使者通个气。" 

在饱受丛集性头痛困扰的患者里,来自重庆的杨戈算是一个"异类"。说起这个已经伴随他十五年的丛集性头痛,三十三岁的杨戈已经"云淡风轻"。作为一名文博行业的工作人员,他喜欢引用例子来谈论这个病的规律。不过杨戈坦言,之所以敢调侃痛苦,是因为现在没有身处丛集期。

第一次感受到丛集性头痛的威力是在高三,杨戈隐约记得有天突然开始流泪,头疼,"什么事都做不了"。当时他以为是学习压力太大,吃了一些常见的止痛药,但头痛不见散去。他跑去医院,被医生诊断成偏头痛,吃了更多的止痛药,也没有见效。

在成为"偏头痛患者"的时间里,杨戈也怀疑是不是血管或是脑里出现了肿瘤,而当他每次带着恐慌做完CT和核磁共振的时候,检查单却告知他,那些他更担心的事情并没有发生。 

研究人员在查看核磁共振 图源:新华社

"后来都习惯了",这样的诊断杨戈已经做了无数次,重庆大大小小的医院也都跑遍了,但结果都是"偏头痛"。由于实在难忍痛苦,杨戈也试过各种不同的方式来"对付"它。他试过针灸,找城内"小有名气"的老中医开过"元宵一样大"的药丸,也去喝天麻鸽子炖汤,刚开始杨戈觉得"有点用",到后来效果也不明显,"该痛的时候还是会痛"。

可能是对疼痛的阈值有所提高,在丛集性头痛的患者里杨戈已经算是"强人"。在历次丛集期里,杨戈都几乎是"生扛"了过去。但在那些工作压力大和熬夜的日子里,哪怕感到一丝轻微的普通头痛,杨戈都会害怕这是丛集期来临的号角。

杨戈有时也会去网上下载一些学科文献。虽然是文科生,但他也能看懂一些医学文献开头的综述,他还是想知道这到底是个什么回事。杨戈偶尔也会看到一些症状和报告与自己情形相似,但毕竟自己不是医生,最后也"没有结果"。

"鸽子我都不知道吃了多少只了!我已经穷尽我自己所有的办法,但也只能听天命了。"在头痛最开始的几年里,杨戈试着去解决这个困境,但这些反馈让他沮丧。后来他就觉得能忍就忍,实在不行就吃点止痛药,止痛药都没效果,"那就算了"。

直到几年前,又一轮丛集期来了,杨戈在单位突然又"痛哭流涕",他自己觉得已经"无所谓",单位领导看不下去,开车把他送到了医院,让他必须住院接受治疗。一到医院,医生看到他发病的样子罕见,立马把学生们都喊过来观摩。杨戈把以往的发病经验和医生说,这才对上号,他终于被确诊成"丛集性头痛"。而这张本应第一时间拿到的确诊单,迟到太久。

日记

"误诊实际上是丛集性头痛面临最大的问题了,不仅是早年,目前仍然是这样。"苏州大学附属第一医院神经科主任医师赵红如教授说。

杨戈被误诊的例子并非个案。早年多数被确诊成丛集性头痛的患者都有被漏诊,误诊的经验。为何如此典型的头痛识别至今仍有规模不小的失误出现?这与医生和患者两端都有密切关系。 

在国际头痛学会2018年版的分类里,头痛被分为两大类。一类是继发性头痛,通常由一些其他原因引起的疼痛,例如肿瘤,出血,炎症等;而另一类则是原发性头痛,没有其他原因,只以头痛为表现,丛集性头痛便属于此类。

由于不像继发性头痛可以通过验血,造影等手段以及其他证据识别,丛集性头痛的确诊只能靠临床诊断。这意味着医生至少要有对丛集性头痛的了解和经验。但现实的情况在于,丛集性头痛患者稀少,大多神经内科的医生可能更关注的,是更常见的偏头痛,心脑血管疾病或帕金森症,医生早年对丛集性头痛的认知可能并不全面。

"过去的规范化培训教材里面都没有头痛这一部分的内容,现在我们把它加进去了,越是年轻的医生反而对这个病掌握得好,年龄大一点的医生或是乡镇的医生对这方面知识还是很匮乏。"李焰生教授同时也是国家医学考试中心的神经科出题组组长。在他的经验里,看似常见的偏头痛,在县医院再往下的乡镇里,诊断的正确率也只有1/3,丛集性头痛则基本上没有确诊的。而即便到了城市里,许多大医院里的医生也同样会漏诊。  

除了医生的经验与素养之外,诊断"丛集性头痛"也需要患者一端的努力。由于患者大多不会在发作时段来求医,对头痛所总结出的信息是医生判断的唯一依据。丛集性头痛的周期发作的临床表现非常典型,但并不是所有人都能准确,清晰地描述出来。 "有的时候,医生也会被患者带到沟里去",赵红如教授接触到许多患者,一坐下就会说自己已经偏头痛很多年了,最近又痛了很久。李焰生教授也常遇到一些患者,有的受到各种误导后已经自行尝试了各种"偏方",来了医院只提及自己的各种就医过程,反而忽略了丛集性头痛里最重要的典型规律。这时候,缺乏经验的医生就有可能按偏头痛开出一系列药物,一段时间过后头痛消失了,患者可能还以为是药物起了作用,但实际上可能只是丛集性头痛暂时隐退。

杨戈在每次发病时,会忠实地把头痛的状态发到微博,这其实是"头痛日记"的某种雏形。在李焰生教授看来,头痛日记是诊断丛集性头痛最好的方式。 

"全世界医生都是这么建议,你就去记几月几号几点钟开始痛的,是发生在左边还是右边,疼痛指数量化到0—10分自评会打几分,手机拍张照片或者照个镜子看看眼睛有没有红,有没有鼻塞,流泪,几点钟停止,有没有恶心呕吐,记得越详细越好。"李焰生教授坦言,就丛集性头痛的诊断而言,头痛日记里的忠实记录会比核磁共振"好一百倍"。

如果权威准确的信息在医生和患者两端清晰,畅通,确诊丛集性头痛并不是一件难的事情。在排除掉其他疾病之后,确诊它甚至不需要动用过多仪器。

和解

可惜的是,杨戈之后的治疗其实也没有太多起色。杨戈开始在网络上搜集和"丛集性头痛"有关的各类讯息,他买来吸氧的机器,在最痛的时候尝试吸氧,没有效果;同时也开始托外地城市的病友代购曲坦鼻喷剂,情形似乎依然和十几年前一样,效果并不显著。不过这次,他至少真正知道了自己面对的是一种什么病,也终于知道了在那个拉锯战场上的对手到底叫什么名字。

每逢丛集期时,杨戈便在自建的"丛集性头痛"微博话题里发帖,记录发病的时间以及自己的真实感受,虽然还是在"硬扛",但多少也给自己一个向外的出口。在更早期时,由于头痛引发的畏光,杨戈只能一个人打盆热水,拉紧所有窗帘,待在黑暗的房间与这个"老朋友"孤独熬完这场对战。

对"敌人"稍有了解后,杨戈不知疲倦地在社交媒体上分享国内外关于"丛集性头痛"的前沿讯息,也几乎给每一个对这种疾病有困惑的网友解惑,劝他们早去医院确认自己的病是否"丛集性头痛",然后去找适合自己的治疗方案。"我自己能有心理建设,最后能找到和解的方式,但有些人性格可能很沉闷,反复忍受就会消沉,这些东西叠加起来就会很绝望,最后身体心理都会垮掉。"杨戈说。

而对于这种会产生极度痛苦却不直接致命的疼痛,其实也很难让普通人共情,"这不是一个具象化的东西,只有和病友一起说两句才能感同身受。"丛集期头痛袭来时,杨戈几乎很难和外人解释这是一个什么病。早年去巫山小三峡做考古发掘时,他突然丛集性头痛发作,只好返回到租住的农民家躺着,一只眼睛"使劲痛",不断流泪。房东看了"吓死了",一度以为杨戈会死在自己家里。在剧烈的疼痛之中,杨戈客居异地,他必须去解释自己"没问题,这是老毛病了"。但更多的时候,他不可能和所有人解释这到底是怎么回事。

"当我用尽所有办法也杀不死你的时候,我就选择一种方法和你好好共存。"这是杨戈现在面对"丛集性头痛"的态度。十五年的共存史,丛集性头痛让杨戈耽搁了一些考试,失去了一些事业上升的选择,但同时,头痛也改变了杨戈许多想法,他尽可能地把头痛的意义调转到正向。真实的疼痛依然存在,但这也让他更珍视丛集期外所拥有的生活。

陈伟的生活也有了变化。早年他觉得自己玩得很"疯",头痛以来,自己就"怂了"。他也不得不把自己调整回可以安静看书,写文章的状态,不然"太要命了"。"这么想的话,她又像我老婆,让我信奉规律生活,不骄不躁,就是她脾气太火爆,不知何时就会发飙。"陈伟说。

"和解"似乎是所有丛集性头痛患者的必经之路,在陈伟看来因为一旦产生对抗情绪,便会痛不欲生。在没有药物的时候,他有时会通过冥想来缓解,虽然每一次都不一定成功,但在一次次尝试里,丛集性头痛的形象也慢慢从以前的"鬼神"被降格为人。

"我把它当成了我一年一次的磨练,就像健身一样,先要折磨,撕裂肌肉,才能让它变得更强壮,我想丛集性头痛就是上天给我的精神意志安排的健身私人教练吧,这么一想,还挺幸运,不是每个人都有这种机会的。"

这种"和解"多少还是有些无奈,患者在面临丛集性头痛时没有其他选择,但去直面它或许是最好的一种方式。

杨戈在确诊之后又恢复了每次丛集期发病时前往医院看病的习惯。即便许多治疗对他而言效果不彰,他现在也愿意再继续去尝试新的治疗方式。

医院的走廊 图源:新华社

"我换一个医院,该检查也要检查,该走的流程也要走,万一缘分到了,碰到一个医生他可能的确在这里有什么创新呢?"杨戈说。

困境

确诊之后的治疗,困境依然存在。李焰生教授把治疗分成两个部分,第一是止痛,让它不要痛得太"长";第二则是防止它再复发,做预防性治疗。

与以往不同,现在丛集性头痛有一些治疗手段有机会缓解疼痛,甚至可以做到一定程度的预防。吸氧是重要的治疗方案之一,同时也在临床上被证明有效。陈伟和杨戈在被真正确诊后,也曾尝试过吸氧,但为什么依然没有起到太多效果?

答案可能也来自信息差。真正能够有效缓解丛集性头痛是纯氧,而非混入了二氧化碳的氧气。而在此基础之上,氧气还需达到高流速(6—12L/分钟)以及配置专门的面罩吸入15分钟,才能达到应有的效果。"

目前医院里面床头氧气里的氧也都不是百分之百纯氧,即便是钢瓶里的氧气,也会因为没有面罩而无法做到高流速。"李焰生教授强调,目前这种吸氧治疗在国内还被诸多基础条件限制。

也有患者吸混合氧确实缓解了一些疼痛。这可能还是来自个体差异,真正支撑混合氧能够对丛集性头痛产生效果的证据还并不足够。李焰生教授可以理解患者们,在他看来,这是因为丛集性头痛已经让患者"走投无路",而氧气在所有急性治疗手段里相对温和友好一点,无论是否真正起到作用,用了再说,多少有一些"安慰剂"的效用。

曲坦类药物也是目前丛集性头痛常用应对药物,但它的问题在于可及性——在大城市外,并非所有地方都能轻易拿到药物,并且它也并非对所有患者都生效;在预防性治疗里,维拉帕米,锂剂以及激素等治疗方式可以干预丛集性患者的发作频率,但它们的剂量以及使用方式,都需要富有经验的医生来对个体患者进行调整配比。而无论是对急性发作的治疗还是预防性治疗,这些药物的副作用都非常明晰。杨戈目前采用的激素疗法让他体重不断上升,而陈伟付出的代价是药物时常让他昏昏欲睡,有时还会觉得恶心。

但这些药物和治疗方式的效果,在中国也没有相对完整数据可以参考。李焰生教授认为,目前国内对丛集性头痛的临床研究明显匮乏。直至现在,依然还没有关于丛集性头痛的流行病学调查。   

数据,决策可以被比较和量化,但个体的痛苦又如何去比较,去量化?李焰生教授举了一个例子,一个人被关进监狱,什么器官都还在,也没残疾也没死,但为什么进监狱会变成一种惩罚呢?因为没有自由了。在过去,医学界关注的是死亡率或是五年内存活率,但现在用的是"Quality of life(生命质量)"。

"疼痛在世界卫生组织里也被作为生命体征之一,对人的影响其实非常大",李焰生教授说,"在我们现代医学研究或者基础研究中,疼痛跟失眠,跟抑郁焦虑是难兄难弟的三胞胎,只要有慢性疼痛的患者基本上都会睡眠不好,情绪不好,所以我们在诊疗过程中,这三点都要问到,如果同时存在,那么这三个点都要给予治疗。"

丛集性头痛并不只是个体的物理性痛苦,它所带来的连锁反应同样可以扩散到的心理,社会层面。

作为这场头痛战事里患者们的最重要的"友军",医学界也已经到了需要凝聚共识的时刻,李焰生教授所担任副组长的中华医学会疼痛医学会已经开始着手制定相关的疾病手册;更基础的临床研究也在展开。临床研究需要样本,可丛集性头痛恰好又是一种罕见疾病,患者数量本身就少,但即便条件受限,医生们也已经开始行动起来。

赵红如教授已经带着团队在自己的单中心里做了一些小样本研究,她开始寻找丛集性头痛里可能出现的分期,并试图将它明确下来,通过提前给药和延迟给药的方式来比较疗效。从目前的结果看来,部分患者如果在前驱期给药,那么有可能减轻甚至中止这次发作;而已经发作的患者,VAS疼痛评级有8—10分的,经过精确干预后,疼痛有机会降低到2分。   

虽然研究还相对初期,代表性也不算广泛,但赵红如教授觉得这种精细化的研究还是非常重要,"起码可以给临床的医生一个指导"。

与此同时,国际上也有了新的应对丛集性头痛的治疗方案。一种曾在偏头痛领域做预防用的CGRP(CGRP是一种神经肽,在偏头痛发作时释放,被认为是偏头痛发作可能的诱因)阻断药物,在III期临床试验里,也被发现可以用于治疗丛集性头痛。

虽然依然没有找到丛集性头痛的诱因,但人类在应对丛集性头痛这个庞大未知里的每一步探索,都会激励到那些已经陷入这场漫长战事中的患者们。

李焰生教授乐见进步带来的好处——丛集性头痛原来是"有诊断没治疗",现在至少"有治疗了",这会让更多的医生产生成就感,来关注和进入到这一领域。在这场战局里,彻底歼灭对手的机会还未到来,但赵红如教授觉得,如果通过新的药物或者治疗手段,在疼痛顶峰来之前让患者以极低成本做到快速止痛,持续止痛,这可能是未来的方向之一。

"如果把对人体对疾病的框限定到100分,那么目前我们所认知到的可能还只有10分。而基本的认知都在结构层次上,对功能部分的认识还很肤浅,功能在结构之上会放大好多倍,就像一个脑子里有网络,你就几个东西,但是网络一旦成立了以后,它的功能就是无限的。"李焰生教授说。

而在丛集性头痛的巨大未知之里,至少有一点是可以确认的——患者孤身处在那个无以名状的丛集期里时,他们也希望被人理解。经历了长达十五年"漫长战事"的杨戈,现在已经对这个"老朋友"习以为常,但他还是偶尔会想起一些真正幽暗的时刻,在谈起这些的时候,他收起幽默:

"我大学毕业的时候,一个人在学校边租了房子到驾校学开车,学校里的同学全部都走光了,那时候头痛发作,我一个人在黑屋里痛哭流涕,没有任何一个人能看得见,那才是最痛苦和绝望的时刻。"

 (以上丛集性头痛患者陈伟,杨戈均为化名)

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